１事業所名　：　例：特別養護老人ホーム　さくら園　

　事業所種別：　例：介護老人福祉施設

　ご担当者名：　主にソフトをお使いになる方のお名前

　ご担当者職種：主にソフトをお使いになる方の職種名

　ご紹介元お名前：ソフト購入にあたってのきっかけ、ご紹介元の事業所名がありましたらご記入ください。

　メールアドレス：ソフトをお送りしたり、ご連絡、ご確認ができるアドレス（PCを推奨します）

　　　　　　　　　アドレスが入力できない場合は、３.その他のらんにご入力ください。

２.ソフトカスタマイズ情報とは、貴事業所様に合わせてソフトをカスタマイズするための情報となります。

フロア名称とご利用者数をご入力ください。

例：２F西・東、３F西・東、各１５名、４F４０名